دليلك للتميز في اخذ التاريخ المرضي

دليلك للتميز في اخذ التاريخ المرضي
دليلك للتميز في اخذ التاريخ المرضي
دليلك للتميز في اخذ التاريخ المرضي
دليلك للتميز في اخذ التاريخ المرضي
دليلك للتميز في اخذ التاريخ المرضي
المناهج السعوديةدليلك للتميز في اخذ التاريخ المرضي
لكي يستطيع طالب الطب تشخيص المريض بصورة صحيحة عليه التسلسل بداية في أخذ التاريخ المرضي (History Taking) ويشمل سؤال المريض عن تاريخه السابق بالإضافة إلى معلومات حول التاريخ الحالي، يستطيع الطبيب معرفة المرض أو الأمراض الغالب (Differential Diagnosis) من خلال أخذ التاريخ المرضي فقط!
يختلف كل مريض عن الآخر، لذلك يختلف التاريخ المرضي من مريض لآخر، ولكن يتفق الجميع على وجود طريقة معينة وخطوات معينة لأخذ التاريخ المرضي من أي مريض.

الخطوة الأولى: Introduce yourself | عرف بنفسك

مثال: السلام عليكم أنا فلان الفلاني طالب في كلية الطب السنة الخامسة، تسمح لي أسالك بعض الأسئلة؟
التاريخ المرضي من طالب طب

الخطوة الثانية: Presenting Complaints | الشكوى الرئيسية

الشكوى الرئيسية وهي السبب الذي أحضر المريض إلى الطوارئ في ذات اليوم. مثل ألم بالصدر، ألم بالبطن وهكذا.
مثال: وش اللي جابك المستشفى؟ سلامات ليه جاي المستشفى؟ عسى ماشر وش صار وخلاك تجيك المستشفى؟

الخطوة الثالثة: History of Presenting Illness | تاريخ الشكوى الحالية

الفقرة الأهم في أخذ التاريخ المرضي، وهنا نتعمق بجميع تفاصيل شكواه الحالية. مثلاً لو كان المريض يشكتي من ألم الصدر علينا سؤاله عن مكان الألم تحديداً متى بدأ الألم؟ وهل كانت بدايته مفاجئة أم تدريجية. أسباب زيادة ونقص الألم.

ننصحك باتباع التالي: (SOCRATES)

• Site – مكان الألم.
• Onset – متى وكيف بدأ الألم؟
• Character – صفة الألم مثل الثقل أو الطعن؟
• Radiation – هل يذهب الألم إلى مكان آخر؟
• Associations – هل يوجد أي أعراض مصاحبة للشكوى الرئيسية مثل ضيق في النفس مع ألم الصدر؟
• Time course – هل يأتي الألم في أي وقت؟ او بعد العشاء فقط؟
• Exacerbating/Relieving factors – العوامل المخففة والزائدة للشكوى، مثلاً ألم الصدر يخف أو يزيد مع بذل المجهود؟
• Severity – شدة الألم وقوته؟

عندما تقوم بكل ماكتبناه في الخطوة الثالثة فلن تقوم بنسيان أي جزء من تاريخ الشكوى الحالية، وعندما تطبق SOCRATES وتقوم بالسؤال عن كل شكوى للمريض لن يفوتك شئ باذن الله، تأكد دائماً من معرفة الشكوى الرئيسية وذلك لكون بعض المرضى يشكو من أكثر من شكوى. لتكون الشكوى الرئيسية هي الحالية وباقي الشكاوى تكون Associations
التاريخ المرضي

الخطوة الرابعة: Past Medical & Surgical History | التاريخ المرضي والجراحي السابق

مثلاً مريض أتى للطوارئ يشتكي من ألم في البطن، ويعاني المريض من مرض السكري و الضغط عليك بأخذ التاريخ الخاص بمرض السكري متى تم التشخيص؟ وماهي العلاجات الحالية للمريض؟ وكذلك بالنسبة للضغط.
بالإضافة إلى التاريخ الجراحي، جميع العمليات التي أجريت للمريض، وهل وجد مضاعفات للعملية أو لا.

الخطوة الخامسة: Medication History| تاريخ الأدوية الحالية

ماهي الأدوية الحالية التي يأخذها المريض، اسم الدواء والجرعة والموعد وسبب أخذ الدواء. تستطيع أيضاً سؤال المريض عن أي حساسية من أي دواء أو أكل.

الخطوة السادسة: Family History | التاريخ المرضي للعائلة

الأمراض الموجودة في العائلة، مثل الأمراض الجينية أو الوراثية أو حالات الأورام والسرطان.

الخطوة السابعة: Social History | التاريخ الاجتماعي

هنا يقترب الطبيب من المريض، حيث تقوم بسؤاله عن طبيعة عمله أو إن كان طالباً، المستوى المعيشي مثل الدخل هل هو محدود أو متوسط أو مناسب، السكن هل هو في بيت أو شقة، التدخين والكحول وتاريخ السفر أيضاً.

الخطوة الثامنة: Review of Systems | مراجعة الأجهزة الأخرى

عندما يتقدم المريض بشكوى حول الجهاز التنفسي، نقوم بسؤاله حول الأعراض المصاحبة له في الجهاز التنفسي.
ولكن في مراجعة الأجهزة الأخرى نقوم بسؤال نفس المريض حول الجهاز الهضمي، العظام و الجهاز البولي وهكذا.
مثال الأعراض المصاحبة في الأجهزة الأخرى هنا:
Review of Systems

• لا تنسى عند نهايتك لأخذ التاريخ المريض معرفة النقاط المهمة في التاريخ المرضي وتلخيصها وترتيب التاريخ الذي ستقوله للاستشاري.
• حاول دائماً الإكثار من Open-ended questions وهي أسئلة مفتوحة النهاية لا تقوم بتحديد بالمريض بجواب معين. مثل كيف حالك؟ قولي عن الألم اللي يجيك
• حاول دائماً التقليل من Leading Questions وهي أسئلة محددة بأجوبة وأجوبتها نعم أو لا غالباً ولا ينصح بها لأنها لا تعطي المريض الحرية في التعبير عن المرض. مثل: الألم يزيد مع بذل المجهود؟ الصداع يزيد اول ماتصحى

مثال على التاريخ المرضي:
Abdullah is 47 years old male, complaining if chest pain since 6 hours.First: Mr Abdullah I am Khaled medical student, may I ask you some questions?
When did the chest pain started? And for how long? What is the character of the pain? Does it radiates to any other area? The chest pain is aggravated or relieved by any activity or medications? Any previous attacks of chest pain? How severe is the pain? Is it associated with shortness of breath, sweating or cough?
Then, Review of symptoms
Medications and allergy history
Past medical and surgical history
Social history
المصدر: دليلك للتميز في أخذ التاريخ المرضي  – المناهج السعودية